El electrocardiograma (ECG o EKG del
alemán Elektrokardiogramm) es la representación gráfica de la
actividad eléctrica del corazón en
función del tiempo, que se obtiene, desde la superficie corporal, en
el pecho, con un electrocardiógrafo en
forma de cinta continua. Es el instrumento principal de la electrofisiología
cardíaca y tiene una función relevante en el cribado y
diagnóstico de las enfermedades
cardiovasculares, alteraciones metabólicas y la predisposición a
una muerte
súbita cardíaca. También es útil para saber la duración del ciclo
cardíaco.
En 1872, Alexander
Muirhead, durante sus estudios de posgrado en
el Hospital
de San Bartolome de Londres,
conectó alambres a la muñeca de
un paciente febril con
el fin de obtener un registro de los latidos del
corazón.1
Esta actividad se registró directamente para ser visualizado por un electrómetro
de Lippmann por el fisiólogo británico John Burdon Sanderson.2
En el siglo XIX
se hizo evidente que el corazón generaba electricidad. La actividad
bioeléctrica correspondiente al latido cardíaco fue descubierta por
Kolliker y Mueller en 1856. El primero en aproximarse
sistemáticamente a este órgano bajo el punto de vista eléctrico fue Augustus
Waller, que trabajaba en el hospital St. Mary, en Paddington (Londres).3
Aunque en 1911 aún veía pocas aplicaciones clínicas a su trabajo, el
logro llegó cuando Willem
Einthoven, que trabajaba en Leiden (Países
Bajos), descubrió el galvanómetro de cuerda, mucho más
exacto que el galvanómetro capilar que usaba Waller.4
Einthoven asignó las letras P, Q, R, S y T a las diferentes
deflexiones y describió las características electrocardiográficas de
gran número de enfermedades cardiovasculares. Le fue otorgado el Premio
Nobel de Fisiología o Medicina en 1924 por su descubrimiento.5
Por otro lado la
compañía Cambridge Scientific Instruments, ubicada en Londres,
fabricó por primera vez la máquina de Einthoven en 1911, y en 1922
se unió con una compañía en Nueva York para formar Cambridge
Instruments Company, Inc. Desde entonces, ambas compañías se han
beneficiado con el intercambio mutuo de tecnología. Poco tiempo
después el electrocardiógrafo demostró su valor en el diagnóstico
médico y hoy se mantiene como uno de los instrumentos electrónicos
más empleados en la medicina moderna, aunque ha evolucionado desde
el enorme aparato original hasta el sistema electrónico compacto
actual, que a menudo incluye una interpretación computarizada de
electrocardiograma.6
Actividad eléctrica del corazón[editar]
Sistema de conducción eléctrica del corazón:
1. Nodo
SA;
2. Nódulo AV.
El corazón tiene
cuatro cámaras: dos aurículas y
dos ventrículos,
izquierdos y derechos. La aurícula derecha recibe la sangre
venosa del cuerpo y la envía al ventrículo derecho el cual la
bombea a los pulmones,
lugar en el que la sangre se oxigena y libera dióxido de carbono
(CO2) y del que pasa a la aurícula izquierda. De aquí la sangre
se deriva al ventrículo izquierdo, de donde se distribuye, al
contraerse éste, a todo el cuerpo y regresa a la aurícula
derecha cerrando el ciclo
cardíaco.
Para que la
contracción cíclica del corazón se realice en forma sincrónica y
ordenada, existe un sistema de estimulación y conducción eléctrica
compuesto por fibras de músculo
cardíaco especializadas en la generación y transmisión de
impulsos eléctricos. Aunque el corazón tiene inervación por parte
del sistema
nervioso simpático, late aun sin estímulo de este, ya que el
sistema de conducción es autoexcitable (automatismo). Es por esto
que el corazón sigue latiendo aun cuando lo desnervamos o extirpamos
para un trasplante de corazón, por ejemplo.
El sistema de
conducción se inicia con la despolarización del
nodo senoauricular y debe transmitir ese impulso eléctrico desde
las aurículas hacía
los ventrículos.
Para ello se compone de los siguientes elementos: el nódulo
sinoauricular(o sinusal), el nódulo
auriculoventricular, el haz
de His, con sus ramas derecha e izquierda y las Fibras
de Purkinje.
En el cuerpo
humano se generan una amplia variedad de señales eléctricas,
provocadas por la actividad química que
tiene lugar en los nervios y músculos que
lo conforman. El corazón,
por ejemplo, produce un patrón característico de variaciones de voltaje.
El registro y análisis de estos eventos bioeléctricos son
importantes desde el punto de vista de la práctica clínica y de la
investigación. Los potenciales se generan a nivel celular, es decir,
cada una de las células es
un diminuto generador de voltaje.
Un
electrocardiograma (ECG) es una prueba física ampliamente
utilizada para valorar la condición del corazón en forma no invasiva.
Dicha prueba se usa para evaluar el estado del sistema de conducción
del corazón, el del músculo, y también, en forma indirecta, la
condición de este órgano como una bomba y la aparición de ritmos patológicos causados
por daño al tejido de conducción de las señales eléctricas, u otros
trastornos no-cardíacos.78
El ECG es la representación gráfica de la actividad
bioeléctrica del músculo
cardíaco, por lo que un equipo de registro de ECG (electrocardiógrafo)
es comparable a un voltímetro que realiza una función de
registrador.
Despolarización y repolarización del corazón[editar]
En el corazón
existen tres tipos de células morfológica y funcionalmente
diferentes:
- las células contráctilles,
responsables de la contracción del miocardio;
de estas existen células contráctiles auriculares y células
contráctiles ventriculares.
- las células especializadas,
que son las que generan y conducen los impulsos nerviosos, y
constituyen los nódulos sinusal y atrio-ventricular (de
conducción lenta), el haz de His y las células de Purkinje (de
conducción rápida).
- las células endocrinas del
corazón, que secretan el péptido natriurético atrial, que es un
auxiliar en el control y regulación del la tensión arterial.
Las células
cardíacas presentan tres propiedades:
- automatismo: son
capaces de generar espontáneamente el impulso eléctrico que se
propaga; el automatismo máximo se encuentra en las células del
nodo sinoauricular, el marcapasos del corazón, y si éste falla,
el nodo AV toma el relevo;
- excitabilidad:
capacidad de responder a un impulso eléctrico; las células
especializadas generan ellas mismas los impulsos, mientras que
las contráctiles son estimuladas por los impulsos propagados por
las células adyacentes; existen diferentes fases de
excitabilidad diferenciadas por el potencial
de acción (PA) de las células cardíacas, y diferentes
periodos refractarios (tiempo requerido para recuperar la
excitabilidad);
- conducción: capacidad
de transmitir un impulso eléctrico a las células adyacentes; las
velocidades de conducción normales en las diferentes estructuras
cardíacas son las siguientes:
- aurículas: 1-2 m/s.
- nodo AV: 0.02-0.05 m/s.
- sistema His-Purkinje:
1.5-3.5 m/s.
- ventrículos: 0.4 m/s.
La velocidad de
conducción depende de la rapidez del inicio del PA, que es rápido en
las células de respuesta rápida, y lento en las células de respuesta
lenta.
Mecanismo de
activación celular:
Fases de un potencial de acción (PA) cardíaco. La
elevación rápida del voltaje ("0") corresponde a la
entrada de iones
sodio,
mientras que los dos descensos ("1" y "3",
respectivamente) corresponden a la inactivación de los
canales para el sodio, y a la salida de iones
potasio durante
la repolarización. La plataforma característica del PA
cardíaco ("2") resulta de la apertura de los canales
para el
calcio sensibles
al voltaje.
En reposo,
durante la diástole eléctrica, hay un equilibrio entre:9
- las cargas positivas al
exterior de las células, debidas a la acumulación de iones sodio (Na+:
20 mM int. frente a 145 mM ext.) y calcio (Ca2+:
0.0001 mM int. frente a 2.5 mM ext.); por otro lado, también hay
una mayor concentración de iones cloro en el exterior (Cl-: 25 mM
int. frente a 140 mM ext.);
- las cargas negativas al
interior, debidas a la acumulación de ciertos aniones
impermeables, como el aspartato y
el glutamato,
a pesar de la presencia de iones potasio (K+:
150 mM int. frente a 4 mM ext.).
Esta diferencia
de cargas genera una diferencia de potencial eléctrico denominado potencial
de membrana diastólico o potencial de reposo (–70 a –90 mV), que
se mantiene debido a la diferente permeabilidad de la membrana
externa cardíaca (el sarcolema)
para estos iones, así como a la presencia de bombas iónicas que
transportan iones de forma activa a través de la membrana, con
consumo de energía en forma de ATP.
Las células del
sistema de conducción se despolarizan de forma espontánea,
modificando el transporte transmembrana de los iones Na+, K+ y Ca2+,
lo que genera un PA; esta es la base del automatismo de las células
cardiacas especializadas. El grado de automatismo es diferente en
las distintas estructuras: nodo sinusal > nodo AV > células del haz
de His y de Purkinje.
Durante la fase
de despolarización (fase 0 y 1 del PA, paso de –90 a 20 mV) cada
una de las células miocárdicas (y todas las células del ventrículo
izquierdo simultáneamente, por lo que se puede considerar como una
gran célula única) pierde cargas eléctricas positivas en el
exterior, que pasan al interior celular, primero a través de los
canales rápidos de Na+ y luego a través de los canales lentos de
Na+/Ca2+. De esta forma, durante la despolarización, el exterior
celular es más negativo y el interior más positivo (en comparación
con la situación de reposo).
La fase de
despolarización se sigue de una fase 2 que forma una plataforma,
antes ocurre una breve repolarización por la salida rápida de iones
K+ (fase 1), y posteriormente esa salida se equilibra con la entrada
de iones calcio por los canales lentos, produciendo se una meseta
que dura hasta que los canales lentos de calcio comienzan a cerrarse
(fase 2) y finalmente tenemos una fase 3 descendente, que se
caracteriza por la salida masiva de iones K+, para compensar la
negatividad exterior, que dura hasta el final de la repolarización.
Al final de la fase 3, se alcanza el equilibrio eléctrico.
Finalmente, para restablecer el equilibrio iónico, existen
diferentes bombas iónicas (inicio de la fase 4):
- una bomba
sodio-potasio, con actividad ATPasa,
que extrae el Na+ del interior hacia el exterior celular, y
reintroduce el K+ al interior celular; ésta es una bomba electrogénica,
ya que se extraen 3 Na+ por cada 2 K+ que se introducen;
- una bomba que extrae Ca2+ de
forma activa, dependiente de ATP;
- un intercambiador Na+/Ca2+
(3:1), que puede funcionar en los dos sentidos.
Si estas bombas
se bloquean, por ejemplo en condiciones de hipoxia (que
produce una caída en la producción de ATP) o por drogas como la digitalina (que
inhibe la bomba sodio-potasio), la concentración intracelular de Na+
aumenta, por lo que hay menos iones sodio para intercambiar por
Ca2+, por lo que se extrae menos Ca2+, que permanece en el interior
produciendo la disfunción celular.
En resumen,
tenemos cinco fases:
- Fase 0: despolarización
rápida, por entrada masiva de Na+ y más tarde de Na+/Ca2+.
- Fase 1: repolarización
transitoria, por salida rápida de iones K+.
- Fase 2: meseta, por equilibrio
entre la salida de K+ y la entrada de Ca2+.
- Fase 3: repolarización, por
salida de K+ estando el resto de canales cerrados.
- Fase 4: equilibrio basal, se
llega otra vez al equilibrio por el intercambio iónico que
realizan las bombas antes descritas.
Por tanto:
- durante la diástole, en el
exterior celular se acumulan cargas positivas;
- durante la sístole, el
exterior celular es más negativo.
Estas
variaciones de voltaje en el corazón son las que se detectan con el
electrocardiógrafo.
Sistema de conducción eléctrica del corazón[editar]
Animación sobre el ECG normal.
El impulso
cardíaco se origina espontáneamente en el nódulo
sinusal, también llamado Sinoauricular (S.A.), de Keith y Flack
o Marcapasos del Corazón, ubicado en la parte posterosuperior de la aurícula
derecha, en la entrada de la vena
cava superior. Este nódulo tiene forma ovalada y es el más
grande de los marcapasos cardíacos. Está irrigado por la arteria del
mismo nombre, que es una rama de la arteria
coronaria derecha (60 %) o de la arteria
circunfleja (40%). Este nodo tiene una rica inervación simpática y parasimpática.
Desde el nódulo
sinusal, el impulso eléctrico se desplaza, diseminándose por las
aurículas a través de las vías
internodales, produciendo la despolarización auricular
y su consecuente contracción.10
En adultos sanos, el nodo sinusal descarga a una velocidad de 60
impulsos por minuto, definiendo así el ritmo sinusal normal, que se
traduce en contracciones por minuto.
La onda
eléctrica llega luego al nódulo
auriculoventricular (AV) o de Aschoff-Tawara, una estructura
ovalada, un 40 % del tamaño del nódulo sinusal, ubicada en el lado
izquierdo de la aurícula derecha, en el tabique
interauricular, anterior al orificio del seno
coronario y encima de la inserción de la lámina septal de la válvula
tricúspide. En el 90 % de los casos, este nodo está irrigado por
una rama de la arteria coronaria derecha. El nodo AV también tiene
una rica inervación simpática y parasimpática.
Aquí, la onda eléctrica sufre una pausa de aproximadamente 0,1
segundo.
El impulso
cardíaco se disemina luego a través de un haz de fibras que es un
puente entre el nódulo auriculoventricular y las ramas
ventriculares, llamado haz
de His, irrigado por ramas de la arteria coronaria derecha y la arteria
descendente anterior (interventricular ant.). El haz de His se
divide en 4 ramas: las ramas derecha e izquierda y esta última se
divide en el fascículo izquierdo anterior y el fascículo izquierdo
posterior, desde donde el impulso eléctrico es distribuido a los
ventrículos mediante una red de fibras que ocasionan la contracción
ventricular llamadas fibras
de Purkinje, desencadenando la contracción ventricular.10
En la mayor
parte de los casos, las células que pertenecen al sistema de
conducción del corazón están irrigadas por ramas de la arteria
coronaria derecha, por lo que un trombo en
esta arteria tiene un efecto negativo inmediato sobre la actividad
cardíaca.
Secuencia de activación cardíaca[editar]
El impulso
eléctrico generado en el nódulo sinusal se transmite a todo el
corazón por el sistema de conducción, a partir de las células
auriculares hasta las células ventriculares.
El estímulo
sinusal despolariza las aurículas, comenzando por la parte lateral
derecha de la aurícula derecha y siguiendo un recorrido anti-horario
(en dirección contraria a las agujas del reloj), despolarizando
primero el septum interauricular y finalizando en la aurícula
izquierda.
La onda de
despolarización llega luego al nodo AV, y se propaga lentamente en
la parte superior del nodo. Al llegar a la parte distal del nodo, la
onda de despolarización se acelera y entra en el haz de His,
continuando a izquierda y a derecha por las dos ramas del haz. La
despolarización ventricular comienza simultáneamente en 3 puntos:
las regiones de inserción de los haces supero-anterior,
infero-posterior y medio-septales de la rama izquierda. Una vez
iniciada, comienza la despolarización de la gran masa ventricular
izquierda y derecha. La despolarización termina en las zonas menos
ricas en fibras de Purkinje: las zonas basales y septales altas.
La
repolarización comienza siempre en las regiones del miocardio mejor
irrigadas, que son las regiones sub-epicárdicas,
y termina en las zonas peor irrigadas (se dice que sufren isquemia fisiológica),
que son las regiones sub-endocárdicas.
Derivaciones del
ECG[editar]
Imagen que muestra un
paciente conectado
a los 10 electrodos necesarios para un ECG de 12
derivaciones.
En
electrocardiografía, la palabra "derivaciones" se refiere a la
medida del voltaje entre dos electrodos. Los electrodos se colocan
sobre el cuerpo del paciente, sujetándolos con cintas de velcro, por
ejemplo, y conectados al aparato mediante cables.11
Las derivaciones de un ECG utilizan diferentes combinaciones de
electrodos para medir distintas señales procedentes del corazón: en
forma figurada, cada derivación es como una "fotografía" de la
actividad eléctrica del corazón, tomada desde un ángulo diferente.
Colocación de los electrodos[editar]
Para realizar un
ECG estándar de 12 derivaciones se utilizan diez electrodos, cada
uno de los cuales se numera y se coloca sobre el paciente de la
forma siguiente:1213
Colocación adecuada de los electrodos periféricos, con
el código de color recomendado por la American Health
Association. Observar que los electrodos periféricos
pueden situarse sobre las muñecas y tobillos, o próximos
a los hombros y caderas, pero deben estar equilibrados
(derecho vs izquierdo).
14
|
Nombre del electrodo |
Localización del electrodo |
|
BD |
En el brazo derecho, evitando prominencias óseas. |
|
BI |
En el mismo sitio que se colocó BD, pero en el brazo
izquierdo. |
|
PD |
En la pierna derecha, evitando prominencias óseas. |
|
PI |
En el mismo sitio que se colocó PD, pero en la pierna
izquierda. |
|
V1 |
En el cuarto espacio intercostal (entre las costillas
4 & 5) a la derecha del esternón. |
|
V2 |
En el cuarto espacio intercostal (entre las costillas
4 & 5) a la izquierda del esternón. |
|
V3 |
Entre V2 y V4. |
|
V4 |
En el quinto espacio intercostal (entre las costillas
5 & 6), en la línea medio-clavicular (la línea imaginaria
que baja desde el punto medio de la clavícula). |
|
V5 |
En la misma línea horizontal que V4, pero verticalmente en
la línea axilar anterior (línea imaginaria que baja desde el
punto medio entre el centro de la clavícula y su extremo
lateral, que es el extremo más próximo al brazo). Fácil
punto de localización entre puntos equidistantes de V4 y V6. |
|
V6 |
En la misma línea horizontal que V4 y V5, pero verticalmente
en la línea medioaxilar (línea imaginaria que baja desde el
centro de la axila del
paciente). |
Derivaciones periféricas y precordiales[editar]
Lugares para las colocaciones precordiales.
Derivación II.
El ECG se
estructura en la medición del potencial eléctrico entre varios
puntos corporales. Las derivaciones I, II y III son periféricas y
miden la diferencia de potencial entre los electrodos situados en
los miembros:
- la derivación I mide la
diferencia de potencial entre el electrodo del brazo derecho y
el izquierdo.
- la derivación II, del
brazo derecho a la pierna izquierda.
- la derivación III, del
brazo izquierdo a la pierna izquierda.
Los electrodos
periféricos forman los ángulos de lo que se conoce como el triángulo
de Einthoven.15A
partir de estos tres puntos se obtiene el punto imaginario V (el baricentro del
triángulo, denominado el terminal central de Wilson),
localizado en el centro del pecho, por encima del corazón. Estas
tres derivaciones periféricas son bipolares, es decir, tienen
un polo positivo y un polo negativo.16
Las otras nueve
derivaciones miden la diferencia de potencial entre el punto
imaginario V y cada uno de los electrodos; todas ellas son unipolares,
porque aunque tienen dos polos, el polo negativo V es un polo
compuesto por las señales procedentes de diferentes electrodos.17
Así tenemos las derivaciones periféricas aumentadas (aVR, aVL y aVF)
y las seis derivaciones precordiales (V1-6).
Las derivaciones
unipolares de los miembros aVR, aVL y aVF (aVR por augmented
vector right, por ejemplo, en referencia al electrodo del brazo
derecho), se obtienen a partir de los mismos electrodos que las
derivaciones I, II y III. Sin embargo, "ven" el corazón desde
ángulos diferentes, porque el polo negativo de estas derivaciones es
una modificación del punto terminal central de Wilson. Esto anula el
polo negativo, y permite al polo positivo ser el "electrodo
explorador" o derivación unipolar. Esto es posible porque,
según la ley
de Kirchhoff: I + (-II) + III = 0. Esta ecuación también se
escribe como I + III = II. No se escribe I - II + III = 0 porque
Einthoven invirtió la polaridad de la derivación II en el triángulo
de Einthoven, probablemente porque prefería ver el pico QRS hacia
arriba. La definición del terminal central de Wilson preparó el
camino para el desarrollo de todas las derivaciones unipolares.
- La derivación aVR (augmented
vector right) tiene el electrodo positivo (blanco) en
el brazo derecho. El electrodo negativo es una combinación del
electrodo del brazo izquierdo (negro) y el electrodo de la
pierna izquierda (rojo), lo que "aumenta" la fuerza de la señal
del electrodo positivo del brazo derecho.
- La derivación aVL (augmented
vector left) tiene el electrodo positivo (negro) en
el brazo izquierdo. El electrodo negativo es una combinación del
electrodo del brazo derecho (blanco) y la pierna izquierda
(rojo), lo que "aumenta" la fuerza de la señal del electrodo
positivo del brazo izquierdo.
- La derivación aVF (augmented
vector foot) tiene el electrodo positivo (rojo) en la
pierna izquierda. El electrodo negativo es una combinación del
electrodo del brazo derecho (blanco) y el brazo izquierdo
(negro) lo que "aumenta" la señal del electrodo positivo en la
pierna izquierda.
Las derivaciones
periféricas aumentadas aVR, aVL, y aVF se amplifican de este modo
porque, cuando el electrodo negativo es el terminal central de
Wilson, la señal es demasiado pequeña para ser útil. Bailey desplazó
los tres lados del triángulo de Einthoven (formados por las
derivaciones I, II y III), haciéndolas pasar por el terminal central
de Wilson, obteniendo el sistema triaxial de Bailey. La combinación
de las derivaciones bipolares (I, II y III) con las derivaciones
aumentadas constituye el sistema
de referencia hexaxial de Bailey, que se usa para calcular
el eje eléctrico del corazón en el plano frontal.
-
{\displaystyle {\begin{aligned}aVR&=-{\frac {I+II}{2}}\\aVL&=I-{\frac
{II}{2}}\\aVF&=II-{\frac {I}{2}}\end{aligned}}}
Los electrodos
para las derivaciones precordiales (V1, V2, V3, V4, V5, y V6)
están colocados directamente sobre el pecho. Debido a su proximidad
con el corazón, no es necesario aumentarlas. El electrodo negativo
en este caso es el terminal central de Wilson, y por ello estas
derivaciones se consideran unipolares (el terminal central de
Wilson es la media de las tres derivaciones periféricas; se aproxima
al potencial promedio de la superficie corporal). Las derivaciones
precordiales ven la actividad eléctrica del corazón en el
denominado plano horizontal. El eje eléctrico del corazón en
el plano horizontal se denomina el eje Z.
Por lo tanto,
hay doce derivaciones en total. Cada una de las cuales registra
información de partes concretas del corazón:
- Las derivaciones inferiores
(III y aVF) detectan la actividad eléctrica desde el punto
superior de la región inferior (pared) del corazón. Esta es la
cúspide del ventrículo izquierdo.
- Las derivaciones laterales (I,
II, aVL, V5 y V6)
detectan la actividad eléctrica desde el punto superior de la
pared lateral del corazón, que es la pared lateral del
ventrículo izquierdo.
- Las derivaciones anteriores, V1 a
V6 representan la pared
anterior del corazón o la pared frontal del ventrículo
izquierdo.
- aVR raramente se utiliza para
la información diagnóstica, pero indica si los electrodos se han
colocado correctamente en el paciente.
La comprensión
de las direcciones o vectores normales y anormales de la
despolarización y repolarización comporta una importante información
diagnóstica. El ventrículo derecho posee muy poca masa muscular, por
lo que solamente imprime una pequeña marca en el ECG haciendo más
difícil diagnosticar los cambios en éste que los producidos en el
ventrículo izquierdo.
Los electrodos
miden la actividad eléctrica media generada por la suma total de la
capacidad cardiaca en un momento concreto. Por ejemplo, durante la sístole auricular
normal, la suma de la actividad eléctrica produce un vector
eléctrico que se dirige del nódulo SA (sinusal) hacia el
nódulo AV (auriculoventricular) y se extiende desde el atrio
derecho al izquierdo ( puesto que el nódulo SA reside en el atrio
derecho). Esto se convierte en la onda P en el ECG, la cual es recta
en I, II, III, AVL y aVF (ya que la actividad eléctrica general se
dirige hacia esas derivaciones), e invertida en aVR (dado que se
aleja de esa derivación)
El error en la
técnica de registro comprende a los cables de las extremidades
(derivaciones del plano frontal) que sucede cuando se transponen los
cables dando una alteración electrocardiográfica como resultado una
mala interpretación en el resultado hacia el paciente. El error en
la técnica de registro del electrocardiograma es relativamente común
y con frecuencia no es reconocida. En la mayor parte de los casos,
el error en la técnica es debido a que no se emplea un método
estandarizado para su adquisición.
Se estima que el
error en la técnica de registro ocurre entre el 0,4 y 4 % de todos
los estudios electrocardiográficos. La adquisición errónea del
estudio puede simular alteraciones en el ritmo cardíaco, trastornos
de conducción intraventricular y dextrocardia; asimismo, puede
enmascarar o simular la presencia de isquemia o infarto de
miocardio.
La elevación del
ST se ha encontrado en el 4,8 % de los pacientes en los que los
electrodos v1 y v2 se colocaron dos espacios intercostales más
arriba, es decir en el segundo manteniendo la referencia de la línea
paraesternal correspondiente.
La colocación
inadecuada del electrodo, específicamente, v2, en el tercer espacio
intercostal izquierdo pero cerca de la línea media clavicular en vez
de la línea paraesternal izquierda, produce también una imagen con
ST elevado, con una característica agregada en su morfología: tipo
silla de montar. P (mayor amplitud DI que DII).
El ECG normal[editar]
Dibujo de un ECG con etiquetas de ondas e intervalos.
P=onda P, PR=segmento PR, QRS=
complejo
QRS, QT= intervalo QT, ST=segmento ST, T=onda T.
El trazado
típico de un electrocardiograma registrando un latido cardíaco
normal consiste en una onda P, un complejo
QRS y una onda T. La pequeña onda U normalmente es invisible.
Estos son eventos eléctricos que no deben ser confundidos con los
eventos mecánicos correspondientes, es decir, la contracción
y relajación de las cámaras del corazón. Así, la sístole mecánica o
contracción ventricular comienza justo después del inicio del
complejo QRS y culmina justo antes de terminar la onda T. La diástole,
que es la relajación y rellenado ventricular, comienza después que
culmina la sístolecorrespondiendo
con la contracción de las aurículas, justo después de iniciarse la
onda P.
El eje
eléctrico[editar]
El eje eléctrico
es la dirección general del impulso eléctrico a través del corazón.
Normalmente se dirige en forma de vector hacia la parte inferior
izquierda, aunque se puede desviar a la parte superior izquierda en
gente anciana, embarazada u obesa.
Una desviación extrema es anormal e indica un bloqueo de rama, hipertrofia
ventricular o (si es hacia la derecha) embolia
pulmonar. También puede diagnosticar una dextrocardia o
una inversión de dirección en la orientación del corazón, pero esta
variedad es muy rara y a menudo ya ha sido diagnosticada por alguna
prueba más específica, como una radiografía del tórax.
La onda P es la
señal eléctrica que corresponde a la despolarización auricular.
Resulta de la superposición de la despolarización de la aurícula
derecha (parte inicial de la onda P) y de la izquierda (final de la
onda P). La repolarización de la onda P (llamada onda T auricular)
queda eclipsada por la despolarización ventricular (Complejo QRS).
Para que la onda P sea sinusal (que provenga del nodo sinusal) debe
reunir ciertas características:
- No debe superar los 0,25 mV
(milivoltios). Si lo supera, estamos en presencia de un
agrandamiento auricular derecho.
- Su duración no debe superar
los 0,11 segundos en el adulto y 0,07-0,09 segundos en los
niños. Si está aumentado posee un agrandamiento auricular
izquierdo y derecho.
- Tiene que ser redondeada, de
rampas suaves, simétricas, de cúspide roma y de forma ovalada.
- Tiene que preceder al complejo
ventricular.
Complejo QRS[editar]
El complejo QRS
corresponde a la corriente eléctrica que causa la contracción de los
ventrículos derecho e izquierdo (despolarización ventricular), la
cual es mucho más potente que la de las aurículas y compete a más
masa muscular, produciendo de este modo una mayor deflexión en el
electrocardiograma.
La onda Q,
cuando está presente, representa la pequeña corriente horizontal (de
izquierda a derecha) del potencial de acción viajando a través del septum interventricular.
Las ondas Q que son demasiado anchas y profundas no tienen un origen
septal, sino que indican un infarto
de miocardio.
Las ondas R y S
indican contracción del miocardio. Las anormalidades en el complejo
QRS pueden indicar bloqueo de rama (cuando es ancha), taquicardia de
origen ventricular, hipertrofia ventricular u otras anormalidades
ventriculares. Los complejos son a menudo pequeños en las pericarditis.
La duración
normal es de 60 a 120 milisegundos Cuando aparece completo, el
complejo QRS consta de tres vectores, nombrados usando la
nomenclatura descrita por Willem Einthoven:
Onda Q. Es una
onda negativa. De manera que esta antes de la onda P y no indica
nada en realidad. Es la más grande de las ondas.
Onda R. Es la
primera deflexión positiva del complejo QRS y en la imagen clásica
del ECG, es la de mayor tamaño.
Onda S. Es
cualquier onda negativa que siga a la onda R.
La onda T
representa la repolarización de los ventrículos. Durante la
formación del complejo QRS, generalmente también ocurre la
repolarización auricular que no se registra en el ECG normal, ya que
es tapado por el complejo QRS. Eléctricamente, las células del
músculo cardíaco son como muelles cargados; un pequeño impulso las
dispara, despolarizan y se contraen. La recarga del muelle es la
repolarización (también llamada potencial de acción).
En la mayoría de
las derivaciones, la onda T es positiva. Las ondas T negativas
pueden ser síntomas de enfermedad, aunque una onda T invertida es
normal en aVR y a veces en V1 ( V2-3 en
personas de etnia negra).
El segmento ST
conecta con el complejo QRS y la onda T. Puede estar descendido en
la isquemia y
elevado en el infarto de miocardio.
Su duración
aproximadamente es de 0,20 segundos o menos y mide 0,2 a 0,3 mV.
Medidas del ECG[editar]
Intervalo QT[editar]
El intervalo QT
corresponde a la despolarización y repolarización ventricular, se
mide desde el principio del complejo QRS hasta el final de la onda
T. Este intervalo QT y el QT corregido son importantes en la
diagnosis del síndrome de QT largo y síndrome de QT corto. Su
duración varía según la frecuencia cardíaca y se han desarrollado
varios factores de corrección para este intervalo.
Medidas de
intervalo QT[editar]
El valor normal
del intervalo QT está entre 0.30 y 0.44 segundos (0.45 en mujeres).
El intervalo QT puede ser medido por diferentes métodos: el método
umbral en el que el final de la onda T está determinado por el punto
en que se une a la línea base isoeléctrica, el método tangente en el
que al final de la onda T es determinado por la intersección de una
línea extrapolada en la línea isoeléctrica y la línea tangente que
toca la parte final de la onda T en el punto más inferior.
El más
frecuentemente utilizado es el formulado por Bazett y publicado en
1920. La fórmula de Bazett es:
{\displaystyle QTc={\frac {QT}{\sqrt {RR}}}}
donde QTc es el intervalo QT corregido para la frecuencia cardíaca y
RR es el intervalo desde el comienzo de un complejo QRS hasta el
siguiente, medido en segundos. Sin embargo, esta fórmula tiende a
ser inexacta; sobre-corrige en frecuencias cardíacas altas e infra-corrige
en las bajas.
Un método mucho
más exacto fue desarrollado por el Dr. Pentti Rautaharju, que creó
la fórmula: {\displaystyle
QTp={\frac {656}{1+{\frac {frecuencia.cardiaca}{100}}}}}
.
Anormalidades de Intervalo QT[editar]
Tanto la
prolongación del intervalo como el acortamiento pueden ser de origen
ventriculares, así como también de alteraciones electrolíticas como
la hipocalemia (QT = 0.36 s).
Frecuencia
cardíaca[editar]
La frecuencia
cardíaca puede ser derivada de un trazado del electrocardiograma con
varias ecuaciones. Una de ellas sigue la regla de los 300, la cual
funciona si el ritmo es regular: dividiendo 300 entre el número de
cuadros grandes (cinco cuadros pequeños en cada cuadro grande) entre
un R y la siguiente. Por ejemplo, en la gráfica abajo, la distancia
en cuadros grandes entre un R y el siguiente es aproximadamente de
2,4: dividiendo 300 entre 2,4 produce una frecuencia cardíaca de 125
latidos por minuto.
Kit
Medical ArduinoVe
